Кишечные швы. Кишечный шов: виды

Кишечный шов - это способ соединения кишечной стенки. Он применяется как при операциях на кишечнике, так и на ряде других органов пищеварительной трубки: пищеводе, желудке, жел­чном пузыре, и т.д. При наложении кишечного шва учитывается футлярный принцип строения сте­нок пищеварительного канала. Внутренний футляр состоит из слизистой оболочки и подслизистого слоя, наружный - из мышечной и се­розной оболочек. Между мышечной оболочной и подслизистым слоем существует рыхлая связь, в результате чего два футляра могут смещаться по отношению друг к другу.

Степень смещения футляров уменьшается по направлению от пищевода к толстой кишке. С учетом этого на пищеводе вкол иглы делается несколько ближе к краю разреза, чем его выкол, а на желудке, наоборот, вкол делается у края разреза, а выкол - несколько отступя от края. На тонкой и толстой кишках шовная нить проводится строго перпендикулярно к краю разреза.

Кишечные швы подразделяются на чистые (без прошивания слизистой оболочки) и грязные (с прошиванием слизистой оболочки), узловые и непрерывные, одно- и многорядные.

Шов Ламбера (1826) - узловой однорядный серо-серозный. Вкол и выкол иглы производится на серозной поверхности каждой из сторон, причем игла проводится между серозной и мышечной

Рис 23. Шов Ламбера.

оболочками. На практике шов выполняется с прошиванием серозного и мышечного слоев, т.е. является серозно-мышечным.

Шов Н.И. Пирогова (1865) - однорядный серозно-мышечно-подслизистый. Вкол иглы производится со стороны серозной

Рис 24. Шов Пирогова

поверхности, а выкол - в разрез раны на границе подслизистого и слизистого сло­ев. На другом краю раны игла продвигается в обратном направле­нии: вкол иглы производится в послизистый слой на границе со слизистой, а выкол - со стороны серозного покрова.

Шов В.П. Матешука (1945) - однорядный серозно-мышечно-подслизистый. Отличается от шва Пирогова тем, что первый вкол производят не со стороны серозной оболочки, а на границе

Рис 25. Шов Пирогова – Матешука.

слизистой оболочки и подслизистого слоя, а выкол – на серозной. На другом краю, наоборот, вкол производят со стороны серозной поверхности, а вы­кол - в разрез раны на границе подслизистого и слизистого сло­ев. Благодаря этому узел завязывается в просвете кишки, со стороны слизистой оболочки, а не со стороны серозного покрова как при шве Пирогова. Так как последние швы наложить и завязать внутрь просвета кишки невозможно, то заканчивают его наложением швов Пирогова. В связи с этим, обычно, такой кишечный шов называют швом Пирогова-Матешука.

Шов Альберта (1881) - двухрядный: внутренний ряд

Рис 26. Шов Альберта.

накладывается непрерывным обвивным швом через все слои, а наружный - узловыми серозно-серозными швами.

Шов Шмидена (1911) является сквозным непрерывным вво­ Рис 27. Шов Шмидена.

рачивающим швом, при котором вкол иглы выполняется всегда со стороны слизистой изнутри - кнаружи с выколом со стороны серозного слоя. Как однорядный шов обычно не накладывается, а дополняется для обеспечения асептичности швом Ламбера.

Кишечный шов - собирательное понятие, подразумевающее любые швы, накладываемые на брюшную часть пищевода, желудок, тонкую и толстую кишки.

В стенке пищеварительной трубки обычно различают 4 оболочки:

􀀹слизистая;

􀀹подслизистая;

􀀹мышечная;

􀀹серозная.

В практической хирургии существует футлярный принцип строения стенок пищеварительного канала, с учетом которого выделяют:

Наружный футляр, состоящий из серозной и мышечной оболочек;

Внутренний футляр, образованный слизистой и подслизистой оболочками.

Внутренний и наружный футляры подвижны относительно друг друга.

1. При рассечении стенки пищевода в наибольшей степени сокраща-ется внутренний футляр, поэтому стенку пищевода следует прокалывать косо латерально от серозной оболочки к слизистой.

2. При повреждении стенки желудка в наибольшей степени в стороны от разреза смещается наружный футляр, поэтому сквозь стенку желудка игла также должна проводиться в косом направлении, но косо медиально от серозной к слизистой оболочке.

3. Оба футляра тонкой и толстой кишок сочетанно расходятся при-близительно в равной степени, поэтому толщу их стенок следует проши-вать строго перпендикулярно.

Основные требования, предъявляемые к кишечному шву

1. Герметичность - на основе точной адаптации серозных поверх-ностей сшиваемых участков. Соединенные поверхности серозной оболоч-ки через 12–14 ч прочно склеиваются между собой, а через 24–48 ч сероз-ные слои прочно срастаются.

2. Гемостатичность - за счет прошивания сосудов подслизистого слоя.

3. Прочность - за счет включения в шов подслизистой оболочки.

4. Стерильность - в шов не захватывается слизистая оболочка.

5. Адаптационность - четкая адаптация одноименных слоев.

Для непрерывного шва нужно использовать рассасывающийся мате-риал независимо от того, в качестве наружного или внутреннего ряда он накладывается.

Классификация:

По глубине захвата ткани:

􀀹серозно-серозный;

􀀹серозно-мышечный;

􀀹серозно-мышечно-подслизистый;

􀀹сквозной.

По стерильности:

Чистый (стерильный);

Грязный (инфицированный).

По рядности:

􀀹однорядный;

􀀹двухрядный;

􀀹трехрядный.

По особенностям выполнения:

Краевой;

Вворачивающий.

По способу выполнения:

􀀹ручной;

􀀹механический;

􀀹смешанный.

Техника выполнения основных швов

Шов Ламбера. Серозно-мышечный узловой шов: на расстоянии 1 см от края раны иглу с нитью проводят через серозный и мышечный слои и выкалы-вают на серозной поверхности у края раны. С противоположной стороны раны вкол начинают у края раны, затем иглу проводят через серозно-мышечный слой и выкалывают в 1 см от места вкола, причем слизистая в шов не захватывается.

Z-образный шов

Серозно-мышечный узловой шов, состоящий из 4-х стежков, наложен-ных одной нитью. Первый стежок выполняют на 1-й стороне кишки; 2-й сте-жок - на 2-й стороне кишки на одной линии с 1-м стежком; 3-й стежок - на 1-й стороне кишки параллельно 1-му стежку в том же направлении; 4-й сте-жок - на 2-й стороне кишки на одной линии с 3-м стежком параллельно 2-му стежку в том же направлении.

Кисетный шов (шов Дуайена). Шов накладывают против часовой стрел-ки из нескольких серозно-мышечных стежков длиной до 5 мм с малым рас-стоянием между стежками. Стежки располагают по окружности вокруг вооб-ражаемого центра. Первый вкол и последний выкол располагают поблизости один от другого. При затягивании шва центр окружности погружают в него.

Шов Шмидена. Непрерывный кишечный шов через все слои, каждый вкол которого начинают со слизистой оболочки: слизистая оболочка - се-розная оболочка на одной стороне, слизистая оболочка - серозная обо-лочка на 2-й стороне.

Шов Мультановского. Непрерывный обвивной кишечный шов через все слои, наиболее часто применяемый для наложения 1-го ряда швов: се-розная оболочка - слизистая оболочка на одной стороне кишки, слизистая оболочка - серозная оболочка - на 2-й стороне кишки.

Шов Пирогова-Матешука. Кишечный шов без захвата слизистой обо-лочки, узел которого завязывают в просвете кишки.

КИШЕЧНЫЙ ШОВ - метод восстановления повреждений кишечной стенки, а также соединения различных отделов жел.-киш. тракта после резекции кишечника или с целью наложения обходных соустий (гастро-, энтеро-, эзофагоеюно-, холецистоэнтеро-, энтероэнтеро-, илеотрансверзо- и колоколоанастомозы). О кишечном шве упоминает еще врач Праксагор (431 г. до н. э.).

Кроме различных способов и вариантов ручного шва, в хирургической практике нашел значительное распространение механический шов с помощью различных сшивающих аппаратов (см.).

Независимо от метода наложения К. ш. после операции необходим режим, обеспечивающий оптимальные условия заживления. Этот режим определяется особенностями каждой операции и заболевания, по поводу к-рого оперирован больной.

Ручной шов остается основным методом, который практически не имеет противопоказаний к применению, тогда как использование сшивающих аппаратов не всегда возможно (при рубцовых и инфильтративных изменениях стенок кишки, при разной ширине просвета сшиваемых отрезков кишечника и пр.). К этому нужно добавить, что некоторые сшивающие аппараты (П КС-25, КЦ-28, НЖКА) обеспечивают наложение лишь одного ряда металлических скобочных швов и большинство хирургов после этого с целью перитонизации накладывают второй ряд швов ручным способом.

Ручные швы различают по глубине захвата тканей стенки кишки (через все. слои, серозно-мышечный и серо-серозный), по количеству рядов (одно-, двух- и трехрядный), по материалу нитей (кетгут, шелк, синтетические монофильные и полифильные вязаные или крученые волокна и др.- см. Шовный материал), по методике наложения (отдельные узловые швы или непрерывный обвивной, с вворачиванием краев, гемостатический и др.) и по использованию обычных или атравматических игл.

Принципиальное значение имеет предложение А. Ламбера (1826) сшивать края раны кишечной стенки, захватывая серозный или серозно-мышечный ее слой (рис. 1). При этом важна рекомендация автора вводить иглу на расстоянии 5-8 мм и выводить ее на расстоянии 1 мм от края раны кишечной стенки, а другой край раны захватывать в обратном порядке. При завязывании такого шва края слизистой оболочки остаются в просвете кишки и довольно хорошо прилегают друг к другу.

Черни (V. Czerny, 1880) накладывал два ряда ламберовских швов (рис. 2), а Альберт (Е. Albert) первый ряд швов накладывал через все слои кишечной стенки и перитонизировал их серо-серозными швами (рис.З). В результате был выработан один из основных принципов современной хирургии жел.-киш. тракта - необходимость перитонизации линии анастомоза. Сопоставление серозных оболочек сшиваемых органов приводит к быстрому склеиванию по линии швов за счет выпадающего фибрина, обеспечивает герметичность анастомоза и гемостаз.

Большинство хирургов признает необходимым накладывать двухрядный шов как наиболее надежный и рациональный. Внутренний ряд швов, выполнив свои функции при заживлении раны, через 15-30 дней или несколько позднее прорезывается и отторгается в просвет кишки. Для уменьшения отрицательного влияния на заживление кишечной раны нерассасывающихся нитей из шелка или синтетических материалов хирурги давно стали применять вначале обычный кетгут, а затем хромированный, отличающийся от обычного большей прочностью и меньшей скоростью рассасывания.

Кушинг (H. W. Cushing, 1889), В. П. Матещук (1945), Гамби (L. Gambee, 1951), В. С. Савельев с сотр. (1976) с успехом использовали однорядный шов, считая, что он меньше нарушает кровоснабжение сшиваемых участков кишечной стенки (рис. 4). И. Д. Кирпатовский (1964) и др. отстаивают трехрядный шов при операциях на толстой кишке, исходя из анатомических особенностей этого органа и большой опасности инфицирования брюшной полости. Однако большинство хирургов предпочитает на толстой кишке применять двухрядный шов, но обязательно узловой.

В хирургии жел.-киш. тракта распространены также непрерывные швы , причем чаще непрерывной нитью накладывают внутренний шов (обычно кетгутом), а снаружи узловой или также непрерывный шелком или синтетической нитью. Наложение непрерывного шва несколько сокращает продолжительность операции, но сопровождается сбориванием тканей и слегка суживает просвет анастомоза. Непрерывный шов способствует большему некрозу сшитых тканей по линии соустья, поэтому при наложении наиболее опасных в отношении недостаточности соустий с толстой кишкой отдается предпочтение двум рядам узловых швов.

Непрерывный шов вполне допустим при формировании гастроэнтеро- и энтероэнтероанастомозов.

Существует несколько методик наложения внутреннего непрерывного (обычно кетгутового) шва. Применяются обычный обвивной (рис. 5), скорняжный и вворачивающий шов по Шмидену (рис. 6). При необходимости ушивания поперечно пересеченной кишки обычно используют непрерывный обвивной шов кетгутом с последующим погружением культи кисетным или рядом узловых швов из шелковых (или синтетических) нитей. Лучше пользоваться швами на атравматических иглах, особенно при операциях на толстой кишке, имеющей тонкую стенку со слабо выраженным мышечным слоем.

Рис. 8. Схематическое изображение инвагинирующего серо-серозного Z-образного шва, позволяющего провести перитонизацию несквозного дефекта стенки кишки.

Широкое распространение получили серо-серозные инвагинирующие кисетный (рис. 7) и Z-образный (рис. 8) швы, служащие для ушивания небольших ран кишки, не проникающих в ее просвет, а также для перитонизации культи кишки при ее резекции или червеобразного отростка при аппендэктомии.

Механический шов с использованием металлических скобок имеет ряд положительных качеств, среди которых необходимо отметить инертность шовного материала (тантал и т. п.), обусловливающую малую реакцию сшиваемых тканей, меньшую возможность образования гранулем. Сшивающие аппараты обычно обеспечивают хорошую адаптацию сшиваемых тканей, герметичность и быстроту наложения шва. Однако каждый аппарат рассчитан на работу в условиях определенной стандартизации эластичности, плотности, толщины тканей и т. п., что далеко не всегда встречается при выраженных патологических изменениях.

В. С. Маятом с сотр. накоплен большой опыт применения механических швов при резекции желудка и гастрэктомии.

Не вызывает сомнений целесообразность использования механических швов (УКЛ, УО, НЖКА) при поперечном пересечении в типичных условиях при операциях на тонкой и толстой кишке. Линия механических швов обязательно должна быть перитонизирована серо-серозным ручным швом.

Библиография Калинина Т. В. и Касулин В.С. Применение аппаратов ПКС-25 и КЦ-28 в хирургической практике, М., 1968, библиогр.; Кирпатовский И. Д. Кишечный шов и его теоретические основы, М., 1964, библиогр.; Маят В.С. и др. Резекция желудка и гастрэктомия, М., 1975; P ы ж и х А. Н. Атлас операций на прямой и толстой кишках, М., 1968; Федоров В. Д. и д р. Межкишечные анастомозы, Сов. мед., № 2, с. 32, 1975, библиогр.; L e m b e г t А. MGmoire sur l’ent^roraphie, avec la description d’un proced6 nouveau pour pra-tiquer cette operation chirurgicale, R£pert. g6n. anat. physiol, path., t. 2, p. 100, 1826.

В. Д. Федоров.

До XIX в. все повреждения пищеварительного канала приводили к смерти пост­радавшего вследствие возникновения диффузного перитонита. В 1826 г. французский Ламбер предложил кишечный шов — слизистую оболочку, вывернутую из раны киш­ки, возвращать в обратном направлении, а рану кишки зашивать серозно-мышечным швом, сопоставив серозные оболочки. Это открытие позволило спасать людям жизнь.

На современном этапе хирургия органов брюшной полости является наиболее разви­той областью хирургии.

Оперативное вмешательство на органах пищеварительного канала имеет четыре этапа:

• Подготовка к раскрытию полого органа.
• Раскрытие полого органа.
• Выполнение оперативного приема.
• Наложение шва, закрытие просвета полого органа.

На первом этапе полый орган выводят из брюшной полости и в большинстве случаев осуществляют его мобилизацию (скелетирование), т. е. перевязывают и рас­секают дупликатуры брюшины (сальник, брыжейку), относящиеся к части кишки, на которой будут проводить . Скелетирование необходимо выполнять на участке, который шире патологического сегмента. Различают краевую и клиновид­ную (при злокачественных новообразованиях) мобилизацию.

Просвет полого органа рассекают боковыми или поперечными разрезами, вы­полненными с помощью простого, электрического или лазерного скальпеля. Во время анализа заживления раны в зависимости от способа рассечения установлено преимущество разреза, выполненного простым или лазерным скальпелем.

Важным элементом большинства операций на пищеварительном канате являет­ся наложение кишечного шва.

Под термином “кишечный шов” подразумеваются все виды швов, накладывае­мые на стенку пищевода, желудка, тонкой или толстой кишки, а также на полые органы, которые покрыты брюшиной, имеют мышечную оболочку, подслизистый слой и слизистую.

Общие требования при наложении кишечных швов:

• соблюдение правил асептики, гемостаз и минимальное травми­рование тканей;
• обеспечение надежной герметичности благодаря широкому сопоставлению серозных поверхностей и адаптации слоев стенки;
• применение рассасывающегося материала (кетгут) во время наложения на края раны сквозных или погружающих швов, направленных в просвет пищеварительного канала, и нерассасывающегося - при выполнении серозно-мышечных швов;
• наложение непрерывных швов из рассасывающегося материала и узловых - из нерассасывающегося материала из-за перистальтических движений кишки;
• выполнение узловых швов для предотвращения сужения просвета полого органа;
• наложение шва с помощью круглых игл.

В стенке ЖКТ различают четыре основных слоя: слизис­тую оболочку; подслизистый слой; мышечную оболочку; серозную оболоч­ку. Тем не менее для объяснения техники наложения кишечного шва удобнее рас­сматривать стенку пищеварительного каната, в состав которой входят два футляра: внутренний (слизистая и подслизистый слой) и наружный (мышечная и серозная оболочки). Между ними непрочная связь, которая обеспечивает смещение внутреннего футляра и наружного футляра относительно друг друга. Между внутренним футляром и наружным футляром находится постоянная площадь скольжения, которая в раз­ных отделах пищеварительного каната неодинаково выражена. Кишечным швом можно захватить сразу оба футляра (сквозной шов) или один из них. Требованиям к кишечному шву наиболее соответствует методика двурядного шва, при которой первый (внутренний) ряд швов накладывается через все слои раскрытой стенки органа, а наружный - сквозь слои наружного футляра.

Внутренний шов всегда инфицирован, вследствие чего поверх него нужно нало­жить наружный, который бы не проникал в просвет пищеварительного канала, а про­ходил через слои наружного футляра (серозную и мышечную оболочки). С учетом этого все кишечные швы делят на внутренние краевые (сквозные) и на­ружные серозно-мышечные (асептические). Таким образом, любая модификация ки­шечного шва содержит два ряда: сквозной (внутренний) и асептический (наружный).

Известны такие виды кишечных швов: узловые, непрерывные, сквозные (про­ходят через оба футляра) или захватывающие лишь один футляр, однорядные и многоряд­ные, с узелками на поверхности кишки или внутри ее просвета. В результате экспе­риментальных и клинических исследований установлено, что целесообразным яв­ляется кишечный шов, который обеспечивает послойное зашивание раны с адапта­цией слоев, особенно слизистых оболочек.

Узловой однорядный серо-серозный шов Ламбера накладывается между серо­зной и мышечной оболочками, причем вкалывают и выводят иглу на серозной по­верхности с обеих сторон раны. На практике его выполняют с использованием се­розного и мышечного слоев, т. е. как серозно-мышечный. Указанный шов обеспе­чивает широкое сопоставление серозных поверхностей.

Для наложения однорядного краевого серозно-мышечно-подслизистого шва Н.И. Пирогова иглу вкалывают со стороны серозной поверхности, а выводят в край раны между подслизистым и слизистым слоями. На другой стороне раны иглу про­двигают в обратном направлении: вкалывают в подслизистый слой, а выводят со стороны серозной оболочки. Благодаря вовлечению в шов серозно-мышечно-подслизистого слоя достигается широкое серозно-серозное сопоставление и адаптация краев слизистой оболочки.

С помощью шва Матешука - однорядного краевого серозно-мышечного шва с узлами внутри просвета кишки - можно захватить только наружный футляр стен­ки кишки.

Накладывая сквозной непрерывный шов Шмидена, позволяющий ввертывать стенки полого органа, иглу вкалывают со стороны слизистой оболочки, изнутри про­света, а выводят со стороны серозного покрова кишки.

Двурядный серозно-мышечный шов Черни предполагает наложение внутренне­го ряда в виде краевого серозно-мышечного, а наружного - в виде узловых швов Ламбера.

Шов Альберта является двурядным: внутренний ряд накладывают, как непре­рывный обвивной через все слои, наружный - швом Ламбера.

Шов Альберта и шов Ламбера применяются в разных комбинациях: с наложением узловых и непрерывных швов, рассасывающимся материалом и нерассасывающимся шовным материалом. Цель разработки и использования раз­ных модификаций непрерывного шва - создание гемостатического, герметичного кишечного шва, а также сокращение количества времени, необходимого для его выполнения.

На сегодня наиболее распространенными видами кишечных швов на полых органах являют­ся:

• узловой серозно-серозный шов Ламбера (прокалывание серозной оболочки кишки или желудка с вовлечением мышечной оболочки;
• узловые швы через все слои;
• непрерывный обвивной шов через все слои, накладываемый на заднюю губу анастомоза;
• непрерывный обвивной через все слои, накладываемый на переднюю губу анастомоза, с натя­гиванием нити со стороны слизистой оболочки по Микуличу;
• непрерывный об­вивной через все слои на переднюю губу анастомоза - простой шов;
• узловые швы с завязыванием узлов со стороны просвета анастомоза;
• не­прерывный скорняжный шов, вворачивающий стенку органа;
• непрерывный мат­рацный шов, вворачивающий стенку органа, по Прибраму;
• непрерывный шов, вворачивающий стенку органа, по Шмидену: нить проводят, как при скорняжном шве, а иглу - через петлю;
• непрерывный обвивной шов с захлестом, накладыва­емый на переднюю губу анастомоза;
• непрерывный матрацный шов, вворачиваю­щий стенку органа, по Коннелю: в отличие от шва по Прибраму, нить натягивают со стороны слизистой оболочки;
• непрерывный шов через все слои, накладываемый на заднюю губу анастомоза с захлестом;
• непрерывный обвивной шов с нахлес­том, ввертывающий стенку органа, накладываемый на переднюю губу анастомоза со стороны его просвета с прокалыванием обеих стенок по A.A. Шалимову;
• непре­рывный обвивной с захлестом, вворачивающий стенку органа по стороне про­света анастомоза с отдельным прокалыванием каждой стенки (в конце анастомоза) по A.A. Шалимову;
• непрерывный обвивной с натягиванием нити изнутри анастомоза (со стороны слизистой оболочки) по Микуличу;
• узловые серозно-се­розные швы, накладываемые на переднюю губу анастомоза;
• матрацные серозно- серозные швы по Гедду;
• простые матрацные серозно-серозные швы;
• матрац­ные серозно-серозные по Холстеду.

Механический шов широко применяется при операциях на пищеварительном канале, а именно: и кишки, наложение гастроэнтероанастомозов.

Шов накладывается с помощью сшивающего аппарата и танталовых скрепок. Чаше всего применяются следующие аппараты: УКЖ (аппарат для ушивания культи желудка), НКЖА (аппарат для наложения кишечно-желудочных анастомозов), КЦ (аппарат для выполнения циркулярного шва на толстой кишке), УКЛ-60, УКЛ-40 (для ушивания корня легкого и полых органов) и УО (аппарат для ушива­ния органов).

Преимущества механического шва такие: скорость наложения, простота стерилизации, отсутствие гигроскопичности, асептичность методики, незначительный воспалительный процесс в тканях. К недостаткам указанного шва относят наличие в тканях металлических скрепок, обра­зование вокруг них фиброзной ткани, обусловливающей так называемую ригид­ность периметра соустья и ряд эвакуаторных и рефлюксных нарушений.

Ошибки и осложнения при наложении кишечных швов:

• очень маленькие (менее 2 мм) расстояния между швами (нарушается кровоснабжение тканей, увеличивается срок заживления, снижается сопротивляемость тканей к натяжению, создаются благоприятные условия для образования спаек);
• очень большие (более 3,5 мм) расстояния между швами (нарушается способность швов образовывать рубец);
• неадекватная глубина вкалывания иглы по одну или другую сторону раны кишки, не обеспечивающая адаптации одноименных слоев кишечной стенки;
• прокалы­вание тканей иглой на расстоянии, составляющем более или менее 4-5 мм от края раны (малое вовлечение края раны сопровождается риском прорезывания швов, большое - предопределяет удлинение процесса рубцевания);
• недостаточный ге­мостаз сопоставляемых поверхностей. При этом каждый кровоточащий сосуд дол­жен быть перевязан отдельно, в противном случае: а) возможно повторное кровоте­чение из неперевязанного и расположенного между двумя швами сосуда; б) возни­кает риск развития внутристеночной гематомы, что приводит к несостоятельности швов или образованию абсцесса:
• наложение швов перпендикулярно сосудам кишки (нарушается кровоснабжение тканей);
• использование очень толстой нити для шва, вследствие чего образуются массивные и глубокие узелки (маленькому узелку тонкой нити легко прорезаться в просвет пищеварительного канала, поэтому и отторжение такого шва произойдет менее травматично для тканей);
• сопоставление тканей разного строения (или недостаточная адаптация одноименных слоев стенки кишки), что является причиной неполноценного рубцевания и препятствует заживлению, например при попадании слизистой оболочки между краями зашитой раны;
• применение не круглых, а трехгранных (режущих) игл;
• нарушение кро­воснабжения краев раны в результате сдавления сосудов ни­тью по периметру;
• недостаточная перитонизация участка шва;
• нало­жение подслизистого шва без захвата слизистой оболочки. При этом неадаптиро­ванные швом края слизистой оболочки могут подвергаться эрозии под действием кишечного и особенно желудочного содержимого;
• сопоставление тканей, не проверенных на достаточность кровоснабжения. В случае наименьшего сомнения относительно кровоснабжения в любой точке кишечного шва следует удалить соот­ветствующую ткань;
• сопоставление поверхностей кишки, сращенных с близлежащими тканями.

Любой кишечный шов, выполненный на натянутых тканях, вызывает обра­зование участка ишемии стенки кишки и расхождение швов. В случае

Добиться биологической герметичности можно, использовав способность брюшины склеиваться при тесном сближении. Это качество использовал Ламбер , предложивший накладывать так называемые чистые серозно-серозные швы. Однако скоро выяснилось, что шовный материал быстро прорезает тонкую брюшину. В дальнейшем стали использовать немного более прочный серозно-мышечный шов, который тоже называют швом Ламбера .

Итак, в процессе разработки оптимального кишечного шва выяснилось, что сшивание только одного слоя (слизисто-подслизистого или серозно-мышечного) не обеспечивает выполнения всех требований к кишечному шву. Альберт предложил двухрядный шов .

Первый ряд швов при этом проходит через все слои стенки кишки, обеспечивая прочность и механическую герметичность. Второй ряд швов - серозно-мышечный шов Ламбера - в дополнение к этому обеспечивает и герметичность биологическую.

Хороший гемостаз может быть получен при использовании непрерывного обвивного шва через все слои, так как при этом сдавливаются все проходящие в стенке кишки сосуды. Такой же эффект получается и при использовании непрерывного вворачивающего шва Шмидена .

Однако в этом случае вокруг сшиваемых участков кишки образуется ригидная петля из шовного материала, мешающая прохождению перистальтической волны. Чтобы исключить этот фактор, стали пользоваться рассасывающимся шовным материалом, сначала кетгутом, а в последнее время и синтетическим, например, викрилом. После рассасывания шовного материала петля исчезает. Для того, чтобы такая петля не обра зовывалась при наложении второго серозно-мышечного, ряда швов, его делают прерывистым узловым. Материал при этом существенной роли не играет. Для наложения второго ряда швов используют и шёлк, и синтетические нерассасывающиеся нити.

Для того, чтобы не сузить просвет кишки, при её рассечении разрез ведут косо, что увеличивает диаметр сшиваемой части, и при естественном и неизбежном сужении просвета за счёт двойной стенки сшиваемого участка он в конце концов остаётся неизменным.

В последнее время многие хирурги стали отдавать предпочтение узловым сквозным швам (первый ряд шва Альберта). Это связано с использованием электроножа для рассечения стенки кишки. При проведении разреза коагулируются все слои стенки кишки и кровотечения из подслизистого слоя не возникает, что снимает необходимость гемостаза.

Видео урок техники наложения кишечного шва Ламбера